01

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革破題！

2021年5月，中央全面深化改革委員會(huì)第十九次會(huì)議審議通過(guò)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》，標(biāo)志著深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革進(jìn)入新階段。

國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，指導(dǎo)河北唐山、江蘇蘇州、福建廈門(mén)、江西贛州、四川樂(lè)山等5個(gè)城市試點(diǎn)探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格新機(jī)制。

兩年多來(lái)，首批5個(gè)試點(diǎn)城市充分吸收“三明醫(yī)改”核心經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)圍繞醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總量調(diào)控、分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、監(jiān)測(cè)評(píng)估等重要機(jī)制進(jìn)行改革試點(diǎn)。

目前，已按新機(jī)制平穩(wěn)實(shí)施2輪調(diào)價(jià)，分別涉及1398項(xiàng)和5076項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，一批價(jià)格處于低位、技術(shù)勞務(wù)價(jià)值“含金量”高的項(xiàng)目?jī)r(jià)格上調(diào)，包括護(hù)理、手術(shù)、治療、中醫(yī)等，同時(shí)設(shè)備物耗占比為主、費(fèi)用影響大的檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格有所下降。從監(jiān)測(cè)評(píng)估結(jié)果看，改革試點(diǎn)取得階段性進(jìn)展，符合預(yù)期目標(biāo)。

近期國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)組織遴選深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)省份，在更大范圍、更高層級(jí)、更深層面開(kāi)展改革試點(diǎn)。經(jīng)征集試點(diǎn)意向、實(shí)地調(diào)研考察，綜合考慮不同地域、不同改革地區(qū)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\(yùn)行等多方面因素，決定在內(nèi)蒙古、浙江、四川等3省開(kāi)展全省試點(diǎn)。

02

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革難在哪兒？

大多數(shù)人容易把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與求醫(yī)問(wèn)藥的全部費(fèi)用劃上等號(hào)，把看一次病的藥費(fèi)、耗材費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等統(tǒng)統(tǒng)理解為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

以東部沿海地區(qū)做一臺(tái)肺癌根治手術(shù)為例，總的費(fèi)用大約是60000元-65000元，其中藥品和醫(yī)用耗材的費(fèi)用大約占60%-70%，各種手術(shù)、診查、檢查化驗(yàn)、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用占30%-40%，其中主要手術(shù)操作是“肺癌根治術(shù)”，地方醫(yī)保部門(mén)制定了政府指導(dǎo)價(jià)，一般是每臺(tái)手術(shù)6000元左右，這就是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，即醫(yī)院直接提供的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目、設(shè)備設(shè)施服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

過(guò)去一段時(shí)間里，除了財(cái)政投入部分，公立醫(yī)院收入靠藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)“三駕馬車”。其中，藥品和醫(yī)用耗材主要是買(mǎi)進(jìn)賣出的差價(jià)收入，占了大頭；醫(yī)療服務(wù)基于公立醫(yī)院公益性定位，價(jià)格不會(huì)隨行就市，也不會(huì)輕易隨著物價(jià)總水平等外部因素水漲船高，在公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中占小頭。

隨著零差率銷售、集中帶量采購(gòu)等措施落地見(jiàn)效，公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材的收入占比逐年下降，對(duì)醫(yī)療服務(wù)收入依賴程度逐年加深，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員也越來(lái)越關(guān)心醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，表面上是關(guān)心價(jià)格漲不漲、漲哪些、漲多少的問(wèn)題；實(shí)際上是關(guān)心醫(yī)院能不能維持運(yùn)行、醫(yī)生護(hù)士藥師技師的勞動(dòng)有沒(méi)有通過(guò)價(jià)格反映出來(lái)。

近年來(lái)，“兩會(huì)”代表委員也紛紛為公立醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值發(fā)聲，比如今年召開(kāi)的“兩會(huì)”上有全國(guó)人大代表呼吁，“相關(guān)部門(mén)多聽(tīng)一線醫(yī)護(hù)人員意見(jiàn)，適當(dāng)提高診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”。

而對(duì)于廣大群眾來(lái)說(shuō)，大多認(rèn)同醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值、知識(shí)價(jià)值和勞務(wù)價(jià)值，大多認(rèn)同醫(yī)務(wù)人員應(yīng)獲得與其多年求學(xué)、技術(shù)積累和勞動(dòng)付出相匹配的收入，但看病就醫(yī)的支出畢竟是負(fù)擔(dān)，群眾自然希望物美價(jià)廉，不希望醫(yī)療服務(wù)大幅漲價(jià)、頻繁漲價(jià)。

這些利益訴求和觀念都有其正當(dāng)合理的一面，但有時(shí)也是相互矛盾的；而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就處在這些利益匯聚碰撞的焦點(diǎn)上。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理和改革難嗎？

答案當(dāng)然是難，難就難在如何在醫(yī)院醫(yī)生的漲價(jià)訴求，與患者、醫(yī)?；鸬目沙惺芰χg尋求大公約數(shù)，在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理中，達(dá)到保民生、促發(fā)展、推改革的目標(biāo)。

03

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革到底改什么？

改革試點(diǎn)落實(shí)到具體行動(dòng)上，的確會(huì)表現(xiàn)為價(jià)格水平的升降起落，但調(diào)價(jià)不是改革的全部?jī)?nèi)容，改革的重心是探索建立新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制，把調(diào)不調(diào)、調(diào)多少、調(diào)什么、怎么調(diào)的技術(shù)性問(wèn)題，與推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、分級(jí)診療、醫(yī)療控費(fèi)、醫(yī)保支付等系統(tǒng)性問(wèn)題，統(tǒng)籌起來(lái)，形成綜合效應(yīng)。

“調(diào)不調(diào)”，要探索啟動(dòng)約束條件和觸發(fā)熔斷機(jī)制，力爭(zhēng)調(diào)價(jià)與否的總閥門(mén)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)藥費(fèi)用增速、醫(yī)?；鹗罩У纫蛩芈?lián)系起來(lái)。定期開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，都拿評(píng)估結(jié)果說(shuō)話，加法減法都有矩可循。

“調(diào)多少”，要探索調(diào)價(jià)“預(yù)算”的宏觀管理、確定規(guī)則和指標(biāo)體系，讓價(jià)格走勢(shì)與醫(yī)藥控費(fèi)用、降成本的績(jī)效指標(biāo)關(guān)聯(lián)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院控費(fèi)和醫(yī)療調(diào)價(jià)總量雙向掛鉤。

“調(diào)什么”，要體現(xiàn)價(jià)值導(dǎo)向，正面回應(yīng)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員對(duì)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的關(guān)切，發(fā)揮好價(jià)格的杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)院靠服務(wù)質(zhì)量吸引人、靠技術(shù)價(jià)值獲得回報(bào)。

“怎么調(diào)”，關(guān)鍵是調(diào)價(jià)“預(yù)算”怎么科學(xué)合理并均衡地落到具體項(xiàng)目?jī)r(jià)格上。

調(diào)價(jià)“預(yù)算”盤(pán)子有限，而各家醫(yī)院各個(gè)學(xué)科成千上萬(wàn)種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，漲價(jià)意愿非常強(qiáng)烈，漲價(jià)理由也站得住腳，不宜靠行政手段決定誰(shuí)漲誰(shuí)不漲。

改革探索政府“管總量、定規(guī)則、當(dāng)裁判”的新機(jī)制，公立醫(yī)院算清賬提出項(xiàng)目?jī)r(jià)格意向，醫(yī)保部門(mén)總體按照性價(jià)比由高到低的順序，讓符合規(guī)則的項(xiàng)目進(jìn)入調(diào)價(jià)“預(yù)算”盤(pán)子。公立醫(yī)院算賬準(zhǔn)不準(zhǔn)、合理不合理決定了調(diào)價(jià)意向能不能實(shí)現(xiàn)，從而把公立醫(yī)院自身的能動(dòng)性激發(fā)出來(lái)，把眾智調(diào)動(dòng)起來(lái)，把眾力發(fā)揮出來(lái)。

04

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和調(diào)整的空間從哪里來(lái)？

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革牽一發(fā)而動(dòng)全身，是與藥品耗材集采改革、醫(yī)藥價(jià)格治理相互獨(dú)立又相互協(xié)同的重要改革任務(wù)。

正如前面所強(qiáng)調(diào)的，改革要構(gòu)建調(diào)價(jià)總量的確定規(guī)則、指標(biāo)體系和雙向掛鉤機(jī)制，從社會(huì)整體進(jìn)步發(fā)展中積累總量，從醫(yī)藥控費(fèi)用、降成本的實(shí)效中增加總量，為醫(yī)療事業(yè)的有序發(fā)展匹配總量。而并不是一些媒體推測(cè)的那樣，將這項(xiàng)改革任務(wù)作為藥品耗材集采改革的“打補(bǔ)丁”或者“蹺蹺板”。

近年來(lái)，藥品耗材價(jià)格降下來(lái)了，醫(yī)院也在努力降本增效，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格創(chuàng)造了有利窗口，被形象地稱為“騰籠換鳥(niǎo)”。

當(dāng)然，這不是說(shuō)把藥品耗材價(jià)格降下去，把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格漲上來(lái)；更不是說(shuō)藥品耗材價(jià)格降了多少，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也要相應(yīng)漲多少。

藥品耗材降價(jià)騰出空間，首先要向人民群眾釋放改革紅利，包括群眾從降價(jià)直接得到實(shí)惠，也包括統(tǒng)籌用于支付集采結(jié)余留用、新進(jìn)醫(yī)保目錄藥品、新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以及調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等，以滿足參保群眾對(duì)新藥品、新技術(shù)的使用需求。

05

星星之火，可以燎原！

2021年11月，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)在長(zhǎng)征出發(fā)地江西贛州正式宣布啟動(dòng)。5個(gè)試點(diǎn)城市堅(jiān)持以人民為中心，上下協(xié)同，地區(qū)聯(lián)動(dòng)，問(wèn)計(jì)于醫(yī)院醫(yī)生，問(wèn)計(jì)于人民群眾，在各部門(mén)各單位的支持下趟出了深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革一條新路。

2024年3月，內(nèi)蒙古、浙江、四川3個(gè)省份接下深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)的接力棒。下一步，國(guó)家醫(yī)保局將直接指導(dǎo)3個(gè)省份、繼續(xù)指導(dǎo)5個(gè)試點(diǎn)城市，實(shí)踐形成可在全國(guó)復(fù)制推廣的改革經(jīng)驗(yàn)。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革未來(lái)可期。